La prescrizione diretta degli esami consigliati dallo specialista del SSN

I compiti dello specialista

Qualora il medico specialista ritenga opportuno richiedere ulteriori consulenze specialistiche o ulteriori indagini per la risposta al medico curante, formula direttamente le relative richieste sul ricettario regionale previsto dalla legge 326/2003.Secondo il comma 7 dell'art. 51, le Aziende devono emanare disposizioni per la prescrizione diretta sul ricettario regionale da parte dello specialista di eventuali indagini preliminari agli esami strumentali, di tutti gli approfondimenti necessari alla risposta al quesito diagnostico posto, degli accertamenti preliminari a ricoveri o a interventi chirurgici (DM 30.6.1997 in GU n. 209 del 8.9.1997), nonché della richiesta delle prestazioni da eseguire entro 30 giorni dalla dimissione o dalla consulenza specialistica. Dunque i pazienti rimangono in carico al loro medico di medicina generale. E lo specialista del SSN si fa carico della prescrizione diretta degli esami che lui stesso consiglia, assumendosene così la responsabilità unica, anche contabile.

Le norme sul ricettario regionale non prevedono scadenza per la richiesta di esami.
Tutte queste norme erano già contenute nel DPR n. 270/2000 all'art. 37, commi 5 e 7, per responsabilizzare i veri prescrittori al rispetto dei tetti di spesa programmati, come affermava già l'art 72, comma 6, del predetto decreto.Questi provvedimenti sono motivati dall'interesse pubblico di evitare la perdita di tempo e il disagio a carico degli assistiti di un gravoso andirivieni dagli ospedali agli studi dei medici di medicina generale per inutili trascrizioni.
Queste norme rispondono anche alla necessità dell'amministrazione pubblica di identificare i diretti ordinatori di spesa per le prestazioni sanitarie ai fini della programmazione per ottimizzare l'uso delle risorse disponibili, di verificare l'appropriatezza degli interventi e di stabilire se e dove sono necessari opportuni correttivi.

Responsabilità deontologica

Da quanto esposto appare chiaro che non è compito proprio del medico curante convenzionato trascrivere esami richiesti dallo specialista. Pertanto lo specialista dipendente abilitato all'uso del ricettario regionale ha il dovere d'ufficio di prescrivere direttamente gli accertamenti che ritiene necessari come parte integrante della sua prestazione, non essendoci altro sanitario del SSN tenuto per contratto a questo compito e abilitato all'uso del ricettario regionale ed essendo quindi deontologicamente scorretto delegare al medico di medicina generale sminuenti funzioni segretariali che esulano dai suoi compiti.

Responsabilità penale

Lo specialista dipendente che intenzionalmente disattende questo compito commette dunque una violazione disciplinare contrattuale e ordinistica e può incorrere nel reato di omissione d'atti d'ufficio (art. 328 CP), ipotesi che in caso di condotta recidivante non può essere ignorata dalle Direzioni Sanitarie Ospedaliere come ben spiega l'art. 40 CP affermando: non impedire un evento che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo.Va rilevato che, in un sistema di cure complesse multidisciplinari, i singoli operatori autonomi non possono limitarsi ad erogare solo la propria prestazione, ma hanno il dovere di verificare il corretto svolgimento sequenziale dell'intero percorso assistenziale del paziente per evitare il rischio di dannose interruzioni di cura dovute all'erogazione tardiva di prestazioni necessarie per mancanza di coordinamento organizzativo che può costituire, sotto il profilo penale, responsabilità di tutti i sanitari coinvolti (art. 110 CP).

ART.28-RUOLO PROFESSIONALE DELLO SPECIALISTA AMBULATORIALE

1. Lo specialista incaricato ai sensi del presente Accordo, concorre ad assicurare - nell'ambito delle attività distrettuali e territoriali come individuate dal Piano sanitario nazionale e dai piani sanitari regionali vigenti- l'assistenza primaria unitamente agli altri operatori sanitari e svolge le attività di assistenza specialistica di cui al successivo comma 3.

2. Ai sensi dell'art. 3-sexies, comma 2, del D.L.vo n.229/99, lo specialista partecipa di diritto, insieme al rappresentante dei medici di medicina generale e al rappresentante dei pediatri di libera scelta, all'ufficio di coordinamento delle attività distrettuali . Lo specialista è individuato con modalità definite a livello regionale. Con le stesse modalità è individuato lo specialista partecipante all'ufficio di direzione aziendale, qualora previsto dalle norme e dagli indirizzi regionali. :

3. E' demandata alla contrattazione regionale la defInizione dei contenuti e delle modalità di attuazione dei commi successivi, secondo quanto disposto dall'art.14 del presente Accordo.

4. Lo specialista deve assolvere tutti i compiti inerenti lo svolgimento delle attività specialistiche di competenza, fermo restando il rispetto dei doveri deontologici la cui valutazione è di competenza dell'Ordine provinciale di iscrizione. Le prestazioni dello specialista riguardano tutti gli atti e gli interventi di natura specialistica tecnicamente eseguibili, salvo controindicazioni cliniche, in sede ospedaliera, in sede ambulatoriale, domiciliare, di assistenza programmata a soggetti nel domicilio personale, di assistenza nelle residenze protette, di assistenza domiciliare integrata e negli ambulatori dei medici di medicina' generale e dei pediatri di libera scelta e nelle altre sedi individuate all'art.32.

5. Nello svolgimento della propria attività lo specialista:

a) assicura l'assistenza specialistica in favore dei cittadini, utilizza i referti degli accertamenti diagnostici già effettuati, compatibilmente con le condizioni cliniche in atto del soggetto, evitando inutili duplicazioni di prestazioni sanitarie, redige le certificazioni richieste;

b) collabora al contenimento della spesa sanitaria secondo i principi dell'appropriatezza prescrittiva, e alle attività di farmacovigilanza pubblica;

c) partecipa alle disposizioni aziendali in materia di preospedalizzazione e di dimissioni protette ed alle altre iniziative aziendali in tema di assistenza sanitaria, anche con compiti di organizzazione e coordinamento funzionale e gestionale;

d) realizza le attività specialistiche di supporto e di consulenze richieste dall'azienda per i propri fini istituzionali ;

e) assicura il consulto con il medico di famiglia e il pediatra di libera scelta, previa autorizzazione dell'azienda, nonché il consulto specialistico interdisciplinare;

f) partecipa, sulla base di accordi di livello regionale, alle sperimentazioni cliniche;

g) 10 specialista è tenuto a partecipare alle attività formative programmate dall'azienda.

6. Ai sensi del D.L.vo 229/99, art. 3 quinquies la partecipazione degli specialisti nelle articolazioni organizzative del distretto che attuano l'assistenza primaria, al fine di favorire la realizzazione di percorsi integrati sia con l'attività di assistenza primaria che con quella ambulatoriale ospedaliera, nonché la gestione clinica complessiva del paziente fino alla definizione del problema e al rinvio al medico di famiglia o pediatra di libera scelta, è definita con accordi di livello regionale con le organizzazioni sindacali di cui all'art. 34, comma 12.

7. Le articolazioni organizzative del distretto finalizzate all'integrazione professionale sono anche le équipes territoriali e le unità di assistenza primaria (UTAP).

8. L'équipe territoriale e l'UTAP sono strumenti attuativi della programmazione sanitaria, per la erogazione dei livelli essenziali e appropriati di assistenza e per la realizzazione di specifici programmi e progetti assistenziali di livello nazionale, regionale e aziendale.

9. La costituzione delle UTAP, quali strutture territoriali ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, è prevista dalla Regione, in coerenza con l'intesa Stato-Regioni del 29 luglio 2004 ,e in accordo con le OO.SS. maggiormente rappresentative, in via sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari.

10. Nell'attività di diagnosi e cura, prevenzione e riabilitazione il medico specialista è tenuto alla compilazione dei referti sull'apposito modulario e con apposizione di firma e timbro che rechi anche la qualifica specialistica.

11. Per le proposte d'indagini specialistiche e le prescrizioni di specialità farmaceutiche e di galenici lo specialista ambulatoriale utilizza il ricettario del SSN, nel rispetto della normativa vigente e dei provvedimenti regionali.

12. Lo specialista ambulatoriale convenzionato adotta le disposizioni aziendali in merito alle modalità di prescrizione ed erogazione delle specialità medicinali riguardanti particolari patologie in analogia a quanto previsto per i medici dipendenti.

REPUBBLICA ITALIANA
GAZZETTA UFFICIALE

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AVVERTENZA

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DECRETI ASSESSORIALI

ASSESSORATO DELLA SANITA'

DECRETO 19 settembre 2005.
Linee guida per la prescrizione di farmaci a carico del servizio sanitario nazionale.

IL DIRIGENTE GENERALE DELL'ISPETTORATO REGIONALE SANITARIO

Visto lo Statuto della Regione;
Vista la legge n. 833/78 istitutiva del servizio sanitario nazionale;
Visto il decreto legislativo n. 502/92, riguardante il riordino della disciplina della materia sanitaria, a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421, come modificato dal decreto legislativo n. 517/93 e ulteriormente modificato ed integrato dal decreto legislativo n. 229/99;
Visto l'art. 15-decies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni, avente per oggetto l'obbligo di appropriatezza prescrittiva da parte dei medici ospedalieri e da parte degli specialisti;
Visto l'art. 1, comma 4, del decreto legge 20 giugno 1996, n. 323, convertito con modificazioni nella legge 8 agosto 1996, n. 425, che stabilisce tra l'altro che la "prescrizione dei medicinali rimborsabili a carico del servizio sanitario nazionale sia conforme alle condizioni ed alle limitazioni previste dalla commissione unica del farmaco";
Visto il D.P.R. n. 270 del 28 luglio 2000, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 230 del 2 ottobre 2000, avente per oggetto "Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale";
Visto il D.P.R. n. 272 del 28 luglio 2000, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 230 del 2 ottobre 2000, avente per oggetto "Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti pediatri di libera scelta;
Vista l'intesa del 23 marzo 2005 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, ai sensi dell'art. 2-nonies della legge 26 maggio 2004, n. 138, di conversione in legge del decreto legge 29 marzo 2004, n. 81, sulle proposte di accordi collettivi nazionali per la medicina generale e per la specialistica convenzionata;
Visto il decreto ministeriale 22 dicembre 2000, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, serie generale, n. 7 del 10 gennaio 2001, di revisione delle "note" e successive modifiche ed integrazioni;
Visto il decreto legge 18 settembre 2001, n. 347 "Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria", convertito, con modificazioni, nella legge 16 novembre 2001, n. 405;
Visto l'accordo del 22 novembre 2001, recante "Accordo tra Governo, Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sui livelli essenziali di assistenza sanitaria, ai sensi dell'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - supplemento ordinario n. 14 della serie generale n. 19 del 23 gennaio 2002;
Vista la determinazione AIFA 29 ottobre 2004, pubblicata nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 259 del 4 novembre 2004, recante le "note AIFA 2004" (Revisione delle note C.U.F.) e successive modificazioni;
Visto il decreto n. 2257 del 4 dicembre 2003, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. 55 del 19 dicembre 2003, che stabilisce l'applicazione e l'osservanza delle "note" anche da parte dei medici degli ospedali pubblici, convenzionati accreditati e dai medici specialisti convenzionati con il S.S.N.;
Visto il decreto 12 gennaio 2004, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana, parte I, n. 9 del 2004, con il quale è stato reso esecutivo l'accordo regionale di assistenza primaria, relativo agli istituti normativi ed economici di cui all'accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale;
Visto l'art. 3 del predetto accordo regionale di cui al citato decreto 12 gennaio 2004, che prevede l'elaborazione in sede regionale di "linee guida per la prescrizione", con particolare riguardo alle limitazioni di legge relative alla prescrivibilità e/o concedibilità dei farmaci a carico del S.S.N., alle modalità di prescrizione ed alla responsabilizzazione del medico prescrivente;
Considerato che le nuove note AIFA, ispirandosi ai criteri della medicina basata sulle prove di efficacia, costituiscono - unitamente alle schede tecniche - uno strumento per promuovere un uso appropriato dei medicinali, in linea con la prassi di autorità regolatorie europee e di altri Paesi, rivestendo il significato di un indispensabile sostegno per una corretta attività professionale;
Considerato che le "note" sono riferite a farmaci autorizzati per diverse indicazioni di cui solo alcune rilevanti, a farmaci finalizzati a prevenire un rischio che è significativo solo per uno o più gruppi di popolazione oppure quando un farmaco si presta non solo agli usi di efficacia documentata, ma anche ad usi impropri;
Considerato coerente con lo spirito della normativa vigente e con il significato delle note dovere uniformare il comportamento prescrittivo fra i diversi settori del servizio sanitario nazionale, per una migliore continuità terapeutica ospedale - territorio ed una maggiore appropriatezza delle prescrizioni;
Viste le risultanze della conferenza dei servizi tenutasi in data 9 agosto 2005 su convocazione del dirigente generale del dipartimento I.R.S., prot. n. DIRS/5/1679 del 20 luglio 2005, nella cui sede è stato sottoscritto un documento di consenso recante indicazioni per la prescrizione di farmaci a carico del S.S.N. e per una corretta ed uniforme interpretazione ed applicazione delle "note AIFA" e il regolamento delle contestazioni in applicazione dell'art. 1, comma 4, della legge n. 425/96;
Ritenuto, pertanto, di dover porre in essere una disciplina di dettaglio della materia, al fine di evitare che diverse interpretazioni e applicazioni delle norme ingenerino comportamenti prescrittivi difformi fra i medici del servizio sanitario nazionale, con evidenti ripercussioni sulla qualità dell'assistenza e sull'appropriata erogabilità delle prescrizioni a carico del S.S.N.;

Decreta:
Art. 1
Condizioni e limitazioni per la prescrizione di farmaci a carico del S.S.N.

1.1.  Per le motivazioni di cui in premessa che qui si intendono confermate, le condizioni e limitazioni d'impiego contenute nelle schede tecniche dei medicinali autorizzati all'immissione in commercio in Italia e nelle "note AIFA" devono essere applicate e rispettate da tutti i medici dipendenti del servizio sanitario nazionale e/o operanti per conto dello stesso, compresi i medici degli ospedali pubblici e convenzionati accreditati e i medici specialisti convenzionati e accreditati con il S.S.N.
1.2.  L'assoluto rispetto delle predette condizioni e limitazioni è dovuto dai sanitari di cui al comma precedente quando prescrivono medicinali a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, sia in regime di convenzione con il S.S.N. che nel caso di trasmissione di consiglio terapeutico indirizzato al M.M.G. e al P.L.S.
1.3.  Ad integrazione di quanto disposto all'art. 3 del decreto n. 2257 del 4 dicembre 2003, i sanitari di cui all'art. 1, quando prescrivono o consigliano medicinali a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, anche su "ricetta bianca", devono specificare, relativamente ai farmaci prescritti o consigliati, la "concedibilità o non concedibilità a carico del servizio sanitario" trascrivendo tale formulazione e dandone informazione al paziente.
1.4.  Tale disposizione si applica anche per i farmaci soggetti a diagnosi e piano terapeutico da parte dei centri specialistici individuati dalla Regione e/o compresi nelle note AIFA.
Per i farmaci la cui prescrizione è soggetta a particolari procedure ai fini della concedibilità (nota AIFA, diagnosi e piano terapeutico o altro), la mancata attivazione di esse da parte del medico proponente sottintende la non concedibilità a carico del S.S.N.
1.5.  Per i farmaci concedibili dal S.S.N. è fatta salva per i sanitari di cui al punto 1.1 la prescrizione su ricettario regionale dopo le dimissioni da degenze o accessi in aree di emergenza o nei casi di necessità e urgenza. Qualora i sanitari di cui al punto 1.1 ritengano di proporre una terapia al medico di medicina generale o pediatra di libera scelta, devono indicare il nome del principio attivo o il gruppo terapeutico, ai sensi dell'art. 15-decies del decreto legislativo n. 229/99.
1.6.  La ricetta deve essere completa in ogni sua parte con la firma e timbro del medico.
Per le prescrizioni a carico del S.S.N., il medico dovrà attenersi alle disposizioni legislative che regolano la materia.

Art. 2
Regolamento per le contestazioni (applicazione art. 1, comma 4, legge n. 425/96)

2.1.  I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta devono considerare non concedibili a carico del S.S.N. i medicinali prescritti in maniera difforme da quanto previsto nell'articolo precedente e non procedono alla prescrizione dei farmaci a carico del S.S.N. e ne danno comunicazione all'Osservatorio regionale per l'appropriatezza delle prestazioni sanitarie di cui al decreto n. 3625 dell'11 giugno 2004, al dipartimento cure primarie dell'azienda unità sanitaria locale di pertinenza e all'ordine dei medici provinciale.
2.2.  Qualsivoglia prescrizione a carico del S.S.N. non coerente con le condizioni e limitazioni di cui all'articolo precedente implica la ripetizione della somma da parte del medico di medicina generale e/o del pediatra di libera scelta con conseguente attivazione del procedimento disciplinare.
2.3.  Nel caso in cui il medico di medicina generale e/o il pediatra di libera scelta dia seguito alla prescrizione indotta dallo specialista, difforme rispetto alla normativa vigente, nel procedimento disciplinare e nella ripetizione della somma si dovrà tenere conto del comportamento dello specialista, coinvolgendolo nella contestazione e nella compartecipazione nella ripetizione della somma.
2.4.  Le situazioni di prescrizioni non conformi e di iperprescrizioni complessive o per categoria di farmaci devono essere contestate dal direttore del distretto al medico prescrivente di norma entro 90 giorni e, comunque, non oltre 180 giorni dalla consegna delle ricette all'U.O. farmaceutica aziendale per le opportune iniziative del comitato aziendale.
2.5.  Le contestazioni nel merito della conformità della prescrizione alla legislazione vigente, relativamente alle schede di attivazione e/o rinnovo dei piani terapeutici, dovranno essere effettuate entro 180 giorni e, comunque, entro e non oltre un anno dalla consegna all'U.O. farmaceutica territoriale. Essendo la ricetta anche un documento di natura contabile sono fatte salve le disposizioni di cui al codice civile.
Le schede incongrue, intendendo per esse anche quelle rilasciate da strutture non autorizzate, sono immediatamente contestate alla struttura sanitaria da cui provengono.
I piani terapeutici sono conservati presso la U.O. farmaceutica territoriale opportunamente catalogati.
2.6.  Si applicano anche ai sanitari di cui al punto 1.1 il divieto di impiego del ricettario del servizio sanitario nazionale per la prescrizione di farmaci non concedibili, nonché le disposizioni che vietano al medico di prescrivere a carico del servizio medesimo, prevedendone le conseguenti sanzioni, medicinali senza osservare le condizioni e limitazioni previste dai provvedimenti dell'Agenzia italiana del farmaco.
2.7.  In caso di inosservanza delle condizioni e limitazioni di cui ai punti precedenti, le aziende unità sanitarie locali applicano il procedimento stabilito dall'art. 1, comma 4, della legge n. 425 dell'8 agosto 1996 e le attività previste dall'art. 32, comma 9, della legge 27 dicembre 1997, n. 449, anche nei confronti dei sanitari di cui al punto 1.1, tenuto conto delle previsioni dell'art. 15-decies, commi 1, 2 e 3, del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni.

Art. 3
Prescrizione di medicinali al di fuori delle condizioni e limitazioni d'impiego autorizzate (off-label) e prescrizioni di farmaci non registrati in Italia

3.1.  Qualora lo specialista prescriva un farmaco, appartenente a qualsiasi classe, per indicazioni o per modalità di somministrazione non ricomprese nella scheda tecnica o nella nota AIFA ove prevista, deve apporre di proprio pugno sulla ricetta la nota "farmaco a totale carico dell'assistito". Tale prescrizione deve essere effettuata in conformità con le disposizioni vigenti (decreto legge 17 febbraio 1998, n. 23, convertito con modificazioni nella legge 8 aprile 1998, n. 94). In particolare si ricorda che siffatta prescrizione avviene sotto la sua diretta responsabilità, previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, purché tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale e il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere trattato utilmente con medicinali per i quali sia già approvata quell'indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione. Si ricorda che, qualora il medico curante riceva un siffatto suggerimento dallo specialista, non suffragato dagli elementi di cui sopra, deve inviare allo specialista e per conoscenza all'azienda unità sanitaria locale di pertinenza apposita segnalazione.
3.2.  I medicinali in commercio in Paesi esteri ma non in Italia possono essere prescritti osservando la procedura di cui al punto 3.1. Qualora il farmaco sia acquistato dalla struttura pubblica, si rimanda alle procedure di cui al decreto ministeriale 11 febbraio 1997. Qualora sia acquistato dal cittadino, si ricorda che, oltre alla procedura di cui al punto 3.1, compresa l'acquisizione del consenso informato, il medico, ai sensi del comma 7, lettera B, dell'art. 25 del decreto legislativo n. 178/91 e successive integrazioni, deve specificare le particolari esigenze per cui ricorre a tale medicinale onde non incorrere nelle regole e nelle sanzioni previste per l'importazione.

Art. 4
Disposizioni per le aziende unità sanitarie locali

4.1.  Il servizio farmaceutico dell'azienda unità sanitaria locale provvederà all'esame della documentazione inerente la prescrizione dei farmaci evidenziando:
-  dati aggregabili utilizzabili dall'azienda unità sanitaria locale per interventi formativi;
-  dati analitici utilizzati per la valutazione prescrittiva dei singoli medici.
4.2.  Il servizio farmaceutico dell'azienda unità sanitaria locale e il servizio di farmacia della A.O. cooperano attivamente alla definizione e all'attuazione dei programmi formativi aziendali inerenti l'uso del farmaco predisponendo il materiale conoscitivo e collaborando con le OO.SS. mediche e le società scientifiche di categoria alla formazione stessa.

Art. 5

Il presente provvedimento sarà notificato agli enti ed istituzioni interessati ed alle organizzazioni sindacali ed alle società scientifiche di categoria, sarà trasmesso alla Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana per la pubblicazione ed entrerà in vigore il giorno della pubblicazione.
Palermo, 19 settembre 2005.

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DECRETI ASSESSORIALI

ASSESSORATO DELLA SANITA'

DECRETO 4 dicembre 2003.
Disposizioni relative alla prescrizione di farmaci sottoposti a note CUF.

L'ASSESSORE PER LA SANITA'

Visto lo Statuto della Regione;
Vista la direttiva presidenziale 8 ottobre 2003 "Indirizzi per la programmazione strategica e la formulazione delle direttive generali degli Assessori per l'attività amministrativa e la gestione per l'anno 2004" del Presidente della Regione siciliana;
Visto il provvedimento della Commissione unica del farmaco 22 dicembre 2000 "Revisione delle note riportate nel provvedimento 30 dicembre 1993 di riclassificazione dei medicinali e successive modificazioni", pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale - serie generale - n. 7 del 10 gennaio 2001 e successive modificazioni;
Visto il decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347 "Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria", convertito, con modificazioni, dalla legge 16 novembre 2001, n. 405;
Considerato l'accordo del 22 novembre 2001, recante "Accordo tra Governo, regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sui livelli essenziali di assistenza sanitaria ai sensi dell'art. 1 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni", pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana - supplemento ordinario n. 14 della serie generale n. 19 del 23 gennaio 2002;
Viste le note CUF previste dal Ministero della salute per promuovere un uso appropriato dei medicinali, in linea con la prassi di autorità regolatorie europee e di altri paesi e che rivestono il significato di un indispensabile sostegno per una corretta attività professionale;
Visto l'art. 1, comma 4, legge n. 425 dell'8 agosto 1996, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 191 del 16 agosto 1996;
Visto il D.P.R. n. 270 del 28 luglio 2000, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 230 del 2 ottobre 2000, avente per oggetto "Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale";
Visto il D.P.R. n. 272 del 28 luglio 2000, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 230 del 2 ottobre 2000, avente per oggetto "Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti pediatri di libera scelta";
Visto l'art. 15 - decies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni, avente per oggetto l'obbligo di appropriatezza prescrittiva da parte dei medici ospedalieri e da parte degli specialisti;
Considerato che il criterio ispiratore delle note CUF è stato quello di creare un clima di condivisione scientifica e culturale del sistema "note", capace di favorire una ragionata flessibilità d'uso delle note stesse e di evitare contrasti e rigidità applicative che potrebbero tradursi in disagi e inconvenienti per i pazienti;
Considerato che le "note" sono state mantenute per i farmaci autorizzati per diverse indicazioni di cui solo alcune rilevanti, oppure quando un farmaco si presta, non solo agli usi di efficacia documentata, ma anche ad usi impropri;
Considerato lo spirito delle note e della opportunità di dovere uniformare il comportamento prescrittivo in ambiente ospedaliero e territoriale per una migliore continuità terapeutica ospedale territorio ed una maggiore appropriatezza delle prescrizioni;
Considerato che le "note" autorizzano solo le prescrizioni per le indicazioni coerenti con il criterio di appropriatezza;
Accettato che la prescrizione di un farmaco è appropriata quando per una diagnosi corretta essa è coerente con le indicazioni per le quali nelle sperimentazioni cliniche controllate è stata dimostrata la sua efficacia, nel rispetto delle condizioni di dose, posologia, via di somministrazione, tipo di paziente, e i benefici per il paziente superano i rischi;
Ritenuto che le "note" in alcuni casi tendono a orientare le scelte terapeutiche a favore di molecole più sperimentate, rispetto a medicinali con profilo di efficacia e di sicurezza meno definito;
Considerato che le "note" si caratterizzano come strumento d'indirizzo volto a favorire, quando opportuno, gli ambiti di rimborsabilità, senza interferire con la libertà di prescrizione, e che solo l'impatto determinato dai medici di medicina generale è sottoposto a programmi di verifica;
Considerato che è auspicabile che ci sia uniformità di comportamenti appropriati fra i diversi settori del servizio sanitario nazionale, per le ripercussioni che possono derivare dalle diverse interpretazioni e applicazioni delle norme;

Decreta:

Art. 1

Le note CUF devono essere applicate e rispettate anche dai medici degli ospedali pubblici, convenzionati accreditati e dai medici specialisti convenzionati con il servizio sanitario nazionale.

Art. 2

L'assoluto rispetto delle "note" per le prescrizioni alla dimissione, sia in regime di convenzione con il SSN che nel caso di trasmissione di consiglio terapeutico indirizzato al MMG.

Art. 3

Le prescrizioni dei medicinali sottoposti alle "note" rilasciate al paziente all'atto della dimissione dagli ospedali o in occasione delle visite ambulatoriali, per i medicinali per i quali non fosse regolamentata la distribuzione diretta, anche se redatte su "ricetta bianca", devono recare l'iscrizione del numero della "nota" controfirmata dal medico e devono riportare il timbro personale.

Art. 4

I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta devono considerare non concedibili i medicinali sottoposti a "nota" prescritti in maniera difforme da quanto previsto negli articoli precedenti.

Art. 5

Entro trenta giorni, tutti i medici degli ospedali pubblici e privati accreditati e gli specialistici convenzionati con il servizio sanitario nazionale dovranno essere dotati di timbro personale indicante il nome, il cognome, l'unità ospedaliera di appartenenza, il ruolo ricoperto e il codice Enpam.

Art. 6

Per i medici di medicina generale e per i pediatri di libera scelta che non osservano le condizioni e le limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco, le Aziende unità sanitarie locali applicano il procedimento stabilito dall. 1, comma 4, legge n. 425 dell'8 agosto 1996, tenuto conto rispettivamente delle previsioni dell'art. 15-bis, commi 3, 4 e 5 del D.P.R. n. 270 del 28 luglio 2000 e di quelle dell'art. 14-quater, commi 4, 5 e 6 del D.P.R. n. 272 del 28 luglio 2000.

Art. 7

Per medici ospedalieri e per i medici specialisti che nelle prescrizioni farmaceutiche in regime di servizio sanitario nazionale non osservano le condizioni e le limitazioni previste da provvedimenti della Commissione unica del farmaco, le Aziende unità sanitarie locali applicano il procedimento stabilito dall'art. 1, comma 4, legge n. 425 dell'8 agosto 1996, istituendo un'apposita Commissione per la valutazione delle motivazioni addotte.

Art. 8

Il presente provvedimento sarà trasmesso alla Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana per la pubblicazione, ed entrerà in vigore il 1° gennaio 2004.
Palermo, 4 dicembre 2003.

REPUBBLICA ITALIANA
GAZZETTA UFFICIALE

DELLA REGIONE SICILIANA

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AVVERTENZA

Il testo della Gazzetta Ufficiale è riprodotto solo a scopo informativo e non se ne assicura la rispondenza al testo della stampa ufficiale, a cui solo è dato valore giuridico. Non si risponde, pertanto, di errori, inesattezze ed incongruenze dei testi qui riportati, nè di differenze rispetto al testo ufficiale, in ogni caso dovuti a possibili errori di trasposizione

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DECRETI ASSESSORIALI

ASSESSORATO DELLA SANITA'

DECRETO 12 febbraio 2008.
Dispensazione diretta, da parte dei presidi ospedalieri di aziende unità sanitarie locali, aziende ospedaliere, aziende ospedaliere universitarie e istituti pubblici di ricovero e cura a carattere scientifico, dei farmaci del primo ciclo terapeutico successivo alle dimissioni dal ricovero ordinario e diurno ai pazienti residenti nell'ambito della Regione.

L'ASSESSORE PER LA SANITA'

Visto lo Statuto della Regione;
Vista la legge n. 833/78;
Vista la legge regionale n. 6/81;
Visto il decreto legislativo n. 502/92, riguardante il riordino della disciplina della materia sanitaria a norma dell'art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 e successive modificazioni;
Vista la legge n. 537/93, riguardante interventi correttivi di finanza pubblica ed, in particolare, per la farmaceutica, l'art. 8, comma 10, come modificato dall'art. 166 della legge n. 311/2004;
Visto il provvedimento ministeriale 30 dicembre 1993, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana 31 dicembre 1993, n. 306 e successive modifiche ed integrazioni, in ordine alla riclassificazione dei medicinali, ai sensi dell'art. 8, comma 10, della citata legge n. 537/93 e successive modificazioni;
Viste le leggi regionale nn. 30/93, 33/94 e 34/95 e relativi decreti attuativi;
Visto l'art. 1, comma 4, del decreto legge 20 giugno 1996, n. 323, convertito con modificazioni nella legge 8 agosto 1996, n. 425, che stabilisce, tra l'altro, che la "prescrizione dei medicinali rimborsabili a carico del servizio sanitario nazionale sia conforme alle condizioni ed alle limitazioni previste dalla commissione unica del farmaco";
Visto l'art. 15-decies del decreto legislativo n. 229/99, recante "Obbligo di appropriatezza";
Vista la legge 16 novembre 2001, n. 405, recante interventi urgenti in materia sanitaria ed, in particolare, l'art. 8, che prevede per le regioni la facoltà di disporre in ordine a particolari modalità di erogazione dell'assistenza farmaceutica e, alla lett. c) dello stesso articolo, prevede, al fine di garantire la continuità assistenziale, che la struttura pubblica fornisca direttamente i farmaci, limitatamente al primo ciclo terapeutico completo, per il periodo immediatamente successivo alla dimissione dal ricovero ospedaliero o alla visita specialistica ambulatoriale;
Vista la circolare assessoriale 25 settembre 2002, n. 1095, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana n. 48 del 18 ottobre 2002, con la quale sono state disciplinate le modalità di attuazione dell'erogazione diretta dei medicinali agli assistiti per il periodo immediatamente successivo alla dimissione dal ricovero ospedaliero limitatamente al primo ciclo terapeutico completo;
Visto il decreto legge 30 settembre 2003, n. 269, come convertito con la legge 24 novembre 2003, n. 326 ed, in particolare, l'art. 48 "Tetto di spesa per l'assistenza farmaceutica", che stabilisce che il riconoscimento alle regioni del finanziamento integrativo al fondo sanitario "resta condizionato anche al rispetto da parte delle regioni medesime dell'obiettivo per la quota a loro carico sulla spesa farmaceutica previsto dall'art.48 del sopra citato D.L. n. 269/2003";
Vista la determinazione AIFA 29 ottobre 2004, pubblicata nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 259 del 4 novembre 2004, recante le "Note AIFA 2004" e il "Prontuario della distribuzione diretta per la presa in carico e la continuità assistenziale ospedale - territorio (PHT)" e successive modificazioni;
Vista la determinazione AIFA del 23 dicembre 2004, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 305 del 30 dicembre 2004, nella quale è affermato il principio che la distribuzione diretta dei medicinali inclusi nel PHT o altre forme di distribuzione di tali medicinali individuate dalle regioni, non ne modificano né il regime di rimborsabilità né il regime di dispensazione, come indicati nei relativi decreti di autorizzazione all'immissione in commercio;
Vista la legge 30 dicembre 2004, n 311, ed, in particolare, l'art. 1, commi 181 e 183;
Vista l'intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 ed, in particolare, l'art. 12 "Tavolo di verifica degli adempimenti";
Visto il decreto 30 giugno 2005, n. 5876, con il quale viene istituito, tra l'altro, in ottemperanza a quanto previsto dalla citata intesa del 23 marzo 2005, il flusso denominato "H" per la rilevazione delle informazioni relative all'attività di distribuzione diretta dei farmaci di classe A erogati dalle aziende sanitarie, ivi compresa la modalità di erogazione diretta ai pazienti a seguito di dimissione dal ricovero;
Vista la determinazione AIFA del 25 luglio 2005, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 176 del 30 luglio 2005 e successive modificazioni, con la quale è stato aggiornato l'elenco dei medicinali rimborsabili dal servizio sanitario nazionale con indicazione del regime di fornitura;
Tenuto conto del protocollo d'intesa del 28 settembre 2006 tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano sul nuovo Patto per la salute ed, in particolare, il punto 4.18 dello stesso;
Vista la legge 27 dicembre 2006, n. 296 ed, in particolare, l'art. 1, comma 796, lettera l);
Vista la legge regionale 2 maggio 2007, n. 12 ed, in particolare, l'art. 9 della stessa, recante "Interventi in materia di assistenza farmaceutica convenzionata";
Viste le risultanze dell'attività ricognitiva sullo stato di attuazione del servizio di assistenza farmaceutica ai pazienti dimessi limitatamente al primo ciclo terapeutico da parte delle strutture ospedaliere della Regione, attivata con nota n. DIRS/5/4090 del 30 ottobre 2006;
Visto il Piano di contenimento e di riqualificazione del sistema sanitario regionale, approvato dall'Accordo sottoscritto tra il Ministero della salute, il Ministero dell'economia e delle finanze e la Regione siciliana in data 31 luglio 2007, ed, in particolare, l'obiettivo operativo A.1.4 "Introduzione del primo ciclo di terapia di farmaci post-ricovero a cura delle strutture ospedaliere";
Vista la delibera di Giunta regionale n. 312 dell'1 agosto 2007, con la quale l'Assessore regionale per la sanità è stato incaricato di dare esecuzione all'Accordo ed al Piano relativo e di provvedere all'attuazione delle misure e degli interventi contenuti in tale atto valevole per il triennio 2007/2009;
Preso atto dei bandi assessoriali adottati nell'ambito nel "Programma di investimenti per lo sviluppo del SSR", ed, in particolare, del bando inerente l'"Ottimizzazione della spesa farmaceutica ospedaliera ed incentivazione al rilascio del primo ciclo terapeutico";
Ritenuto che l'implementazione dell'erogazione diretta dei medicinali del primo ciclo terapeutico immediatamente successivo alle dimissioni dal ricovero ospedaliero costituisca il giusto completamento dell'assistenza sanitaria attivata al momento del ricovero, mirata ad una reale continuità terapeutica a garanzia di una migliore integrazione tra assistenza ospedaliera ed assistenza territoriale e, al contempo, favorendo la razionalizzazione della spesa farmaceutica;
Ritenuto necessario, per le finalità previste dalla normativa nazionale e regionale vigente, disporre la sistematica attuazione della suddetta modalità assistenziale da parte di tutte le strutture ospedaliere della Regione, nel rispetto dei prontuari terapeutici regionale e aziendali e, ove presenti, dei prontuari terapeutici integrati ospedale-territorio;
Ritenuto, pertanto, che i presidi ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie e gli istituti pubblici di ricovero e cura a carattere scientifico devono fornire direttamente ai pazienti residenti nell'ambito della Regione siciliana all'atto della dimissione dal ricovero ordinario o diurno, nei casi ove si renda necessario iniziare o proseguire una terapia farmacologica prescritta nella lettera di dimissione, i farmaci necessari al completamento del primo ciclo terapeutico;
Ritenuto, con il presente decreto, di assolvere contestualmente all'obbligo scaturente dalla normativa nazionale e regionale sopra richiamata e, per la parte di interesse, agli impegni assunti in sede di sottoscrizione del Piano regionale entro i termini ivi stabiliti;

Decreta:

Art. 1

Per le motivazioni di cui in premessa, che qui si intendono confermate, a far data dall'entrata in vigore del presente decreto, al fine di garantire la continuità terapeutica e una migliore integrazione tra l'assistenza ospedaliera e l'assistenza territoriale, i presidi ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie e gli istituti pubblici di ricovero e cura a carattere scientifico forniscono ai pazienti residenti nell'ambito della Regione siciliana all'atto della dimissione dal ricovero ordinario o diurno, nei casi ove si renda necessario iniziare o proseguire una terapia farmacologica prescritta nella lettera di dimissione, i farmaci necessari al completamento del primo ciclo terapeutico.

Art. 2

I farmaci dispensati direttamente dalle strutture pubbliche di cui all'art. 1, nei casi di cui allo stesso art. 1, sono esclusivamente i farmaci concedibili a carico del SSN, compresi nel prontuario terapeutico ospedaliero regionale, nei prontuari terapeutici aziendali e, ove presenti, nei prontuari terapeutici integrati ospedale/territorio.

Art. 3

Le modalità di prescrizione e dispensazione dei farmaci di cui all'art. 2 limitatamente al primo ciclo terapeutico completo ai pazienti dimessi residenti nella Regione che ne necessitano, sono quelle descritte nella circolare assessoriale 25 settembre 2002, n. 1095.

Art. 4

A tutti i medici dipendenti del servizio sanitario nazionale e/o operanti per conto dello stesso, compresi i medici degli ospedali pubblici e convenzionati accreditati e i medici specialisti convenzionati e accreditati con il SSN, quando prescrivono medicinali a pazienti all'atto della dimissione o in occasione di visite ambulatoriali, è fatto obbligo indicare i farmaci con il nome del principio attivo, specificando, con apposita trascrizione, la "concedibilità a carico del servizio sanitario" e dandone informazione al paziente.

Art. 5

La durata del primo ciclo terapeutico deve corrispondere a quella assicurata da una confezione integra del farmaco o dei farmaci prescritti o da multipli di essa nel caso di confezioni monodose e, comunque, in tal caso, la quantità di farmaco erogata dovrà essere sufficiente ad assicurare un ciclo di terapia non superiore a dieci giorni.

Art. 6

Ai fini della rilevazione e del monitoraggio dei dati inerenti le prestazioni farmaceutiche erogate in forma diretta per il completamento del primo ciclo terapeutico e della spesa sostenuta per l'acquisto dei farmaci, dovrà essere utilizzato l'apposito flusso informativo e il relativo disciplinare tecnico per le prestazioni farmaceutiche effettuate in distribuzione diretta adottato, in conformità al decreto ministeriale 31 luglio 2007, con decreto n. 2900 del 21 dicembre 2007, nei termini e con le modalità previste dallo stesso decreto e da successivi provvedimenti ministeriali e regionali.

Art. 7

I direttori generali delle aziende sanitarie di cui all'art. 1, al fine di garantire la piena funzionalità delle farmacie ospedaliere preposte all'espletamento del servizio, adottano i necessari provvedimenti organizzativi e gestionali.

Art. 8

Per la compensazione dei costi sostenuti per l'acquisto dei farmaci erogati limitatamente al primo ciclo terapeutico per i pazienti in post-dimissione dal ricovero da parte delle aziende ospedaliere, aziende ospedaliere universitarie e gli istituti pubblici di ricovero e cura a carattere scientifico e per le medesime prestazioni erogate dai presidi ospedalieri delle aziende unità sanitarie locali in favore di pazienti residenti nell'ambito provinciale di competenza, verranno utilizzate le informazioni rilevate, per la specifica modalità di erogazione, nell'apposito flusso informativo di cui all'art. 6.
Di tali costi si terrà conto con successivo provvedimento assessoriale, previa verifica delle prestazioni erogate nell'ambito di interesse, delle spese sostenute e dell'impatto sulla spesa farmaceutica convenzionata da effettuarsi, in una prima fase, a sei mesi dall'entrata in vigore del presente decreto.
In ogni caso, la corresponsione di tali somme non può essere cumulata con eventuali ulteriori finanziamenti ottenuti per le medesime finalità nell'ambito di specifici progetti per lo sviluppo del SSR.

Art. 9

L'ottemperanza delle presenti disposizioni sarà oggetto di specifica valutazione in sede di verifica del raggiungimento degli obiettivi ai sensi dell'art. 3 bis, comma 5, del decreto legislativo n. 502/92 e successive modifiche e integrazioni.

Art. 10

In attuazione della delibera di Giunta n. 312 dell'1 agosto 2007, con cui la Regione ha adottato il "Piano di contenimento e di riqualificazione del sistema sanitario regionale 2007-2009" e del relativo decreto 6 agosto 2007, n. 1657, è fatto obbligo ai direttori generali delle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende ospedaliere universitarie e degli istituti pubblici di ricovero e cura a carattere scientifico della Regione, entro 15 giorni dalla entrata in vigore del presente decreto, di trasmettere all'Assessorato regionale della sanità, dipartimento IRS, l'atto deliberativo con il quale vengono recepite ed adottate le modalità operative di cui al presente decreto.
Il presente decreto sarà trasmesso alla Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana per la pubblicazione ed all'AIFA.
Palermo, 12 febbraio 2008.

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AVVERTENZA

Il testo della Gazzetta Ufficiale è riprodotto solo a scopo informativo e non se ne assicura la rispondenza al testo della stampa ufficiale, a cui solo è dato valore giuridico. Non si risponde, pertanto, di errori, inesattezze ed incongruenze dei testi qui riportati, nè di differenze rispetto al testo ufficiale, in ogni caso dovuti a possibili errori di trasposizione

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DECRETI ASSESSORIALI

ASSESSORATO DELLA SANITA'

DECRETO 8 agosto 2007.
Esecutività dell'accordo regionale di assistenza primaria.

Art. 2
Protocollo dei rapporti con gli specialisti (ambulatoriali interni, preaccreditati, accreditati, ospedalieri, universitari)

1.  I rapporti tra specialista e MdF devono essere fondati sul reciproco rispetto, nell'osservanza piena della deontologia medica e delle leggi in vigore, e sulla salvaguardia del diritto del paziente alla semplificazione delle procedure per la propria assistenza.
2.  Il MdF è il responsabile primario dell'assistenza personale integrale dei propri assistiti e coordina tutti gli interventi specialistici che vengono praticati sul paziente che a lui si è affidato. I medici specialisti, dipendenti da strutture pubbliche o accreditate, rappresentano i consulenti che il S.S.N. mette a disposizione del M.M.G. per l'eventuale approfondimento diagnostico-terapeutico delle patologie presunte o presenti di cui i cittadini da lui assistiti sono affetti.
3.  La richiesta di visita o indagini specialistiche, nel rispetto della legge sulla privacy, è corredata della diagnosi o del sospetto diagnostico: ove ne riscontri l'opportunità, il MdF potrà illustrare il quesito clinico allo specialista tramite colloquio personale o telefonico o lettera di accompagnamento.
4.  L'accesso alla consulenza specialistica non può essere consentito senza la richiesta del medico di assistenza primaria, salvo i casi rientranti nell'accesso diretto e previsti nell'A.S.R.
5.  La consulenza richiesta dal medico curante è rivolta allo stesso e quindi la risposta al quesito gli deve essere consegnata in busta chiusa tramite il paziente che deve essere successivamente informato dal proprio medico di fiducia.
6.  In caso di accessi diretti lo specialista ambulatoriale interno formula direttamente sul ricettario regionale le relative richieste, nei limiti della legge vigente e sempre facendo salva la completa informazione del medico di M.M.G.
7.  Quando il M.M.G. richieda solo indagini, lo specialista deve limitarsi all'esecuzione di esse, senza trascurare l'annotazione del "range" di normalità.
8.  Al termine della consulenza (presa visione, senza altra richiesta del curante, di eventuali indagini o ulteriori consulenze richieste), lo specialista formula la diagnosi consigliando l'indirizzo terapeutico, indicando i principi attivi, e l'eventuale programma di monitoraggio. L'eventuale cambio della terapia, instaurata dal curante, dovrà essere motivato secondo i criteri dell'EBM (medicina basata sull'evidenza) sentenza della Cassazione del 1997.
9.  Non è consentita la riprenotazione automatica del paziente, senza il preventivo consenso del MdF, salvo i casi di "passaggio in cura", più avanti esplicitati.
10.  La relazione, su ricetta bianca, del consulente specialista deve essere leggibile e deve obbligatoriamente riportare: data, nome e cognome del paziente, intestazione dell'ente o del reparto, timbro per l'identificazione dello specialista, comprensivo del codice ENPAM, e firma: non sono consentiti moduli che prevedano la selezione dei singoli esami prestampati mediante biffatura o altra evidenziazione.
11.  In nessun caso si potrà far carico al medico di famiglia di prescrizioni che non vengano condivise (principio di scienza e coscienza) o che siano improprie.
12.  L'assunzione in cura del paziente da parte dello specialista (cosiddetto "passaggio in cura") può avvenire solo su richiesta motivata del MdF oppure, in casi eccezionali, per urgenti necessità terapeutiche e/o diagnostiche; in tal caso lo specialista darà motivata comunicazione, in busta chiusa, al MdF, che non sarà tenuto a formulare ulteriori richieste di consulenze per lo stesso specialista né ulteriori proposte di accertamenti.
13. La relazione di dimissione del paziente dalla struttura pubblica o accreditata dovrà contenere diagnosi completa, terapia praticata e consigliata indicando il principio attivo, monitoraggio programmato; per i pazienti per i quali, comunque, siano previsti e programmati, per la definizione della diagnosi e per necessità terapeutiche, successivi controlli o interventi motivati, l'accesso alla struttura pubblica deve essere diretto entro il 30° giorno .